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关于贯彻落实《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》的意见
政策
发布部门：衡水市政府办公室
发布时间：2016年03月03日
有效性：有效
衡政办字〔2016〕19号衡水市人民政府办公室关于贯彻落实《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》的意见各县市区人民政府，工业新区、滨湖新区管委会，市直有关部门：为进一步加强基本医疗保险医疗服务监管，更好地保障参保人员权益，维护医疗保险基金安全，现就贯彻落实《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》（河北省人民政府令〔2015〕第12号）（以下简称《管理办法》）提出以下意见：充分认识河北省人民政府令〔2015〕第12号文件出台的重要意义近年来，随着医保制度的改革，参保面不断扩大，参保人群向多元化转变，医疗服务监管的问题日趋凸现。一是在医疗服务和参保人员就医过程中，医疗机构、零售药店追求经济效益最大化，医务人员追求个人利益最大化，参保病人追求医疗服务保障最优化，致使过度医疗、虚假列支、虚假住院、冒用他人医保卡就医等骗取医保基金支出的现象时有发生，影响了基金的使用效率和安全。二是医疗保险欺诈行为查处难，定点医疗机构伪造病历，虚假记账，医患双方窜通欺诈等欺诈行为越加复杂和隐蔽，造成管理难度加大。三是医保监控力量有限，医保经办机构由于人员少，工作量大，工作经费不足等无法对医疗机构实施实时监控。医疗保险服务监督管理作为保证参保人员基本医疗需求、减少医保基金浪费、控制医疗费用不合理增长的重要手段，是医疗保障体系建设不可或缺的一个方面，也是医疗保障体系完善和可持续发展的重要保证。国家和省政府一直高度重视基本医疗保险基金安全。2010年出台的《社会保险法》对基金的筹集、支出和监督管理作了原则性规定。各级社会保险部门按照《社会保险法》的要求，积极采取措施，健全制度、加强监督，做了大量卓有成效的工作，对于规范医疗保险服务行为、减少社保基金损失起到了积极作用。但由于缺乏较为细化、操作性强的规范性文件支持，医疗保险服务监管往往处境尴尬。《管理办法》以省政府令形式出台，体现了省委、省政府对医疗保险服务监管的高度重视。《管理办法》明确了医疗保险服务监管相关部门、单位和参保对象的权利和义务，可操作性强。《管理办法》的实施，将在规范基本医疗保险服务、保障医保基金安全、维护参保人员切身利益方面具有重要的意义。各级各部门都要高度重视医疗保险服务监管工作，切实把《管理办法》贯彻落实好。突出重点，强化措施，确保《管理办法》落到实处医疗保险服务监管涉及点多面广，贯穿于就医、购药、待遇支付等各个医保服务环节，涉及到参保群众、参保单位、经办机构、定点单位、负责医疗保险服务管理的相关政府部门等各个群体。因此，各部门、各单位要高度重视，按照《管理办法》的要求，扎实开展医疗保险服务监管工作，逐步建立完善医保服务监管体系。（一）落实责任、明确分工 市人力资源和社会保障部门（以下简称人社部门）是本市基本医疗保险行政主管部门，负责全市基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作；其所属的医疗保险经办机构具体负责全市医疗保险服务日常管理工作；县（市、区）人社部门负责本行政区域内基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。各级医疗保险经办机构负责本行政区域内基本医疗保险服务的日常监管工作。卫生计生部门负责定点医疗机构医疗保险服务能力的确认和监督管理，建立健全医疗机构服务评估和监督体系；核定其开展的诊疗项目、诊疗科目、服务设施以及医务人员的执业范围；规范医疗服务行为。药品监督管理部门负责定点医疗机构、定点零售药店的药品、医疗器械质量的监督管理；核定零售药店的经营范围；依法对药品的使用流通环节进行监督管理。物价部门负责医疗保险相关医药价格的监督管理，依照国家规定核定公立医疗机构提供的医疗服务价格；监督招标药品价格执行情况。财政部门负责医疗保险基金征收、支出的监督管理。审计部门负责医疗保险基金基金收支和管理使用情况的审计监督。公安部门负责骗取医疗保险基金违法犯罪案件的侦办职能。 （二）协调配合，有序衔接一是各部门间要建立信息通报制度，按照谁发现谁通报的原则，在对医疗保险服务行为进行监管的过程中，一旦发现违规问题，应及时向相关部门通报。接到通报的部门要安排专项检查，依法依规对其问题及时处理。二是医保经办机构负责对定点单位开展日常监管，及时纠正定点单位的违约行为，依规处置违规问题，督促其及时整改。经办机构对违规违纪定点单位和人员追究违约责任的同时，要将情节严重、案情较大的事件及时报人力资源和社会保障行政部门，由行政部门作出行政处罚等处理决定。涉及到违法犯罪行为的，要按照人社部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发[2015]14号）文件要求，及时移送公安部门处理。 （三）加强定点管理，规范医保服务行为一是加强协议管理。市医保经办机构要制定统一的协议文本，细化协议内容，强化对医务人员医保服务行为的约束，明确违约处置内容。医保经办机构要严格按照统一的协议文本定期与各定点单位签订协议，充分发挥定点服务协议的约束功能，规范定点管理。二是严格执行医保医师制度，将对定点医疗机构的管理延伸至对定点医保服务医生的管理。规范医务人员执行医保政策的行为，纠正违规行为，引导理性诊治，依法行医。三是建立诚信医保体系，对我市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店实施监督考核，督促各定点单位讲诚信、讲原则、树形象，加强职业道德教育，加强自律意识、法律意识，自觉遵守医保规章制度。四是建立完善医保服务监控系统。通过数据筛查、异常排查、历史数据分析等方法，及时发现、跟踪、核查违规行为，及时处置。 （四）建立社会监督受理机制。一是聘请社会监督员，对医保服务行为进行监督。二是畅通对医保服务违规行为的投诉举报渠道，完善投诉举报处理机制，及时受理、及时检查、及时处理。三是支持新闻媒体对医保服务进行监督，对曝光的违法违规及不良现象和行为，相关部门要认真调查核实，及时依法依规严肃处理。切实加强贯彻落实《管理办法》的组织领导（一）加强组织领导。精心组织，全面部署，成立由市政府主管领导牵头，人社、卫计、财政、审计、食品药品监督管理、物价、公安等部门负责人参加组成的医疗服务监管机制领导小组，负责协调解决基本医疗保险服务工作中的重大问题。各县市区要仿照市里做法，成立相应的协调机构，及时协调处置医保服务监管方面的问题。（二）加强政策宣传。结合实际，多渠道、多形式地做好《管理办法》的学习宣传工作，积极运用报刊、广播、电视、网络等新闻媒体，采取专题讲座、研讨座谈、制作宣传手册等形式，向政府部门、有关单位、社会组织和公众进行广泛、深入地宣传，将《管理办法》的有关精神和内容切实落实到各项工作中，营造良好得社会氛围，使各级各部门各单位都能认识到自身在医保服务监管中的职责，严格履行职能，形成合力，推动医保服务监管上水平。（三）加强督促检查。要加强《管理办法》落实情况的督促检查和考核奖惩，定期、不定期开展督促检查，对落实工作做得好的要表扬鼓励，对落实工作不到位的要有针对性地提供指导、帮助，提出整改措施，推动政策落实。 衡水市人民政府办公室 2016年2月23日
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