衡水企业优惠政策

各县（市、区）人力资源和社会保障局：为做好我市城镇职工基本医疗保险异地就医直接结算工作，进一步提高异地就医服务水平，根据《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（衡政办【2012】43号）、《河北省医疗保险异地就医直接结算经办规程（试行）》（冀人社发【2015】35号）精神，我们制定了《衡水市城镇职工基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》，现印发给你们，请认真贯彻执行。                   衡水市人力资源和社会保障局                         2017年5月8日衡水市城镇职工基本医疗保险异地就医直接结算经办规程第一章总则第一条为方便参保人员异地就医直接结算，加强异地就医经办管理，提升异地就医结算服务水平，根据《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》（衡政【2012】78号）、《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（衡政办【2012】43号）、《河北省医疗保险异地就医直接结算经办规程（试行）》（冀人社发【2015】35号）等文件精神，结合我市实际，制定本规程。第二条本规程所指参保人员，即参加城镇职工基本医疗保险的人员。第三条本规程所指异地就医直接结算，即参保人员使用“中华人民共和国社会保障卡”（以下简称社保卡）在本统筹区之内其他县市区定点医疗机构就医、定点药店购药发生的医疗费（由商业保险机构支付的除外），通过全市异地就医直接结算系统按政策标准直接结算，参保人只需支付个人自付和自费部分；应由个人账户、统筹基金支付或应报销的划卡记账。第四条建立城镇职工基本医疗保险异地就医结算预付金，用于参保人员在异地就医费用结算，包括前往省内其他地市、以及省外的异地就医费用结算。第五条异地就医参保人员医疗费直接结算项目范围(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录<包括耗材>，以下简称“三大目录”），按衡水三大目录统一标准执行；自付比例统一按衡水市医疗保险政策执行。第六条全市各相关定点医疗机构和定点药店应当依照衡水市医疗保险有关异地就医直接结算的规定与操作要求，为异地就医参保人员提供优质的医疗和购药服务。第二章参保人员异地就医、登记及结算第七条参保人员异地就医，住院就医信息由参保地医疗机构予以审核备案，备案不通过者，无法在就医地直接结算。第八条参保人员可在全市范围内就医、购药及医疗费结算。（一）门诊、药店购药参保人员在全市定点门诊就医、购药，使用社保卡在全市范围内任何一家定点医疗机构都可以直接挂号门诊就医，在就医地定点药店购药，其发生的医疗费使用个人账户直接结算。涉及门诊特殊疾病统筹支付的，其就医结算按衡水市有关政策规定执行。（二）住院参保人员审核备案后异地住院,在就医地定点医院直接使用社保卡按衡水市政策待遇标准直接结算。第九条住院期间不允许办理门诊或购药，医疗费用实时联网结算。有特殊原因且经住院医疗机构允许外出就诊购药而产生的医疗费用，按衡水市有关政策执行。第十条参保人员在异地定点医疗机构办理住院手续时或住院期间，因所在单位或本人欠缴费、违规、参保地经办机构预付金余额不足，其社保卡为冻结状态的，本次住院的全部医疗费由本人现金结算，出院后回参保地按有关规定处理。第三章信息传输及医疗费用稽核第十一条异地就医参保人员医疗费信息、经办业务等相关信息传输流程：（一）各定点医疗机构和定点药店每日将参保人员异地就医发生的医疗费及相关信息，通过异地结算系统传至就医地经办机构和市级异地就医结算信息平台。市级信息平台将实时传至参保地经办机构。（二）各经办机构业务经办等相关信息，经异地结算系统传至市级异地就医结算信息平台和相关的经办机构。第十二条就医地经办机构负责对异地就医参保人员发生的医疗费稽核。第十三条各级经办机构通过稽核发现定点医疗机构存在的违规费用，不区分参保人员的参保地，同时从月结算资金中扣除。第十四条就医地和参保地经办机构，对异地就医参保人员医疗费明细的真实性、合理性、合规性进行稽核。双方对其稽核结果产生争议，由市级经办机构协调裁定，必要时，可向市医保行政科室申请复核。第四章医疗费对账及结算第十五条医疗费对账及结算是指异地就医参保人员发生的医疗费，应由个人账户、统筹基金支付或应报销的，凭社保卡划卡记账记录，就医地经办机构与异地定点医疗机构、定点药店进行对账并垫付结算。第十六条各经办机构与异地定点医疗机构、定点药店对账和结算流程。（一）各定点医疗机构、定点药店将上月异地参保人员就医发生的费用，应由个人账户、统筹基金支付或应报销的医疗费，凭划卡记账记录按月汇总后，于次月1日（逢节假日顺延）向就医地经办机构申报月结算费用，就医地经办机构完成对账或网上完成对账。（二）完成对账并核实无误后，就医地经办机构经异地结算系统于次月10日前生成结算费用明细表和结算核拨表，暂垫付应由个人账户、统筹基金支付或应报销的医疗费，于次月20日前与异地定点医疗机构和定点药店进行结算。第十七条就医地经办机构对异地参保人员在本县市区异地定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用结算，不扣除服务质量保证金，暂按实际发生的费用结算。应由个人账户、统筹基金支付或应报销符合政策规定的医疗费，凭划卡记账记录据实结算。结算周期按自然月份。第十八条市本级和桃城区城镇职工定点医疗机构和定点药店均作为市本级定点单位，与市级经办机构签订协议并结算；桃城区经办机构可选择部分区定点单位签订协议，桃城区参保人员在这些定点单位发生的医疗费用由桃城区经办机构直接结算；其他县（市、区）城镇职工医疗机构和定点药店均由属地医保经办机构负责签订协议并结算。第五章医疗费清算第十九条医疗费清算是指市级经办机构与各县（市、区）经办机构之间基金的结算。第二十条异地就医医疗费清算周期按月清算。其清算流程：市级经办机构根据每月从异地结算系统中的费用明细，在月末10日内，经异地结算系统按月生成《衡水市异地就医参保人员医疗费明细汇总表》，将汇总后的费用明细传至对应的经办机构；按月生成《异地就医参保人员基金清算平衡汇总表》计算出各经办机构每月应收和应付的清算基金，通知各经办机构在10日内，将应支付的清算资金汇至市级跨省异地就医结算预付金账户。市级经办机构在收到预付金款项后，将款项拨付到应收清算基金的统筹区经办机构。第二十一条 为保证异地结算平台正常运转，执行预缴资金制度和预警机制。（一）市级经办机构每年1月中旬根据上年度结算资金总额和报销比例调整、参保人员就医流向等情况，按照赴外就医月均结算资金额度的2倍标准，测算确定本年度异地就医预付金资金额度。各地预付金应于1月底前上缴至市级跨省异地就医结算预付金账户，保证本地参保人员本年度在异地定点医疗机构和药店就医购药即时报销。（二）各县（市、区）每月基金清算完成后，预缴资金额度应保持在当年月均报销资金额度的2倍，低于额度要求执行预警。由市级经办机构启动预警机制，正式通知相关县（市、区）经办机构补齐差额。经预警后，相关单位未能补齐差额的，停止相关县（市、区）的参保人员即时结算，由此造成的后果由相关县级经办机构承担。第六章财务管理第二十二条市级跨省异地就医结算预付金账户用于接收各县（市、区）异地就医预付金，预付金原则上来源于各统筹区医疗保险基金。第二十三条市级异地就医预付金、清算账户产生的利息收入并入市本级医疗保险统筹基金。各县（市、区）异地就医清算账户产生的利息收入并入各自医疗保险统筹基金。第二十四条异地就医医疗费用清算只拨付差额,即清算周期内应收减去应付的轧差。轧差后为正数的由市级经办机构拨付给相对应统筹区经办机构，轧差后为负数的从相对应统筹区经办机构拨付给市级跨省异地就医结算预付金账户。第二十五条各经办机构应严格按照市级经办机构异地就医医疗费结算金额，及时做好预付金的拨付工作。不得以任何理由增减支出项目，提高或降低支付标准。对异地就医医疗费用结算中出现的差错、未达账项等问题，由各统筹区经办机构及时上报市级经办机构协调处理。第二十六条异地就医结算所需银行手续费、银行票据工本费、异地支付邮寄费等列入当地财政预算，不得在基金中列支。第七章监督管理第二十七条各经办机构要建立健全内部管理制度,明确职责，实行不相容岗位相互分离，相互制约，加强异地就医结算服务工作管理。第二十八条各经办机构异地就医结算服务工作,要接受同级人力资源和社会保障行政部门的监督。第二十九条异地就医结算、清算要严格执行有关政策规定，建立健全财务管理制度，严格遵守财经纪律，加强监督检查，确保运行安全。第八章其他事项第三十条跨统筹区在省内及外省异地定点医疗机构门诊就医、住院治疗、异地定点药店购药，按省异地就医直接结算经办规程执行。第三十一条本市统筹区外异地就医资金清算由市级经办机构负责。第三十二条本规程由市人力资源和社会保障局负责解释。自2017年1月1日起实施。